Infektionshygienische Leistungen eines Arztes, die dieser für andere Ärzte und/oder Krankenhäuser erbringt, damit diese ihre Heilbehandlungsleistungen ordnungsgemäß unter Beachtung der für sie nach dem IfSG bestehenden Verpflichtungen erbringen, sind als Heilbehandlungsleistung nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei.

I.

1. Der Kläger und Revisionskläger (Kläger) war seit dem 1. Mai 2005 als Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemie mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Krankenhaushygiene und Praxishygiene selbständig tätig. Am 1. Juni 2005 schloss er mit einer "Laborpraxis" eine Kooperationsvereinbarung. Die Laborpraxis hatte mit ihren Einsendern Vereinbarungen über hygienische Beratungsleistungen getroffen und war nach diesen Vereinbarungen berechtigt, den Kläger als "beratenden Krankenhaushygieniker" zu benennen. Nach der vom Kläger und der Laborpraxis getroffenen Kooperationsvereinbarung beauftragte die Laborpraxis den Kläger mit der Durchführung von krankenhaus- und praxishygienischen Betreuungen, Beratungen, Bewertungen, Begutachtungen und Fortbildungen für die Laborpraxis selbst sowie für ihre Einsender.

2. Der Kläger war für die Laborarztpraxis in den Arbeitsbereichen "Beratungsleistung Hygiene" für Einsender und "Laborleistung Hygiene" tätig. Die "Beratungsleistung Hygiene" umfasste die Bewertung von Neu- und Umbaumaßnahmen, die Hilfe bei der Erstellung von Hygieneplänen, die Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen, das Ausbruchsmanagement bei nosokomialen Infektionen und die Umsetzung ordnungsgemäßer Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. Die "Laborleistung Hygiene" umfasste die Überprüfung der Aufbereitungsqualität von Medizinprodukten und Gebrauchsgegenständen (Reinigungs- und Desinfektionsprozesse, Aufbereitungserfolg von Endoskopen, Sterilisationsfragen), die Flächenhygiene (Abdruck- und Abstrichuntersuchungen von Flächen), die Händehygiene, die Untersuchung von Wasserversorgungsanlagen und Geräten mit wasserführenden Systemen, die Überprüfung von Schwimm-, Bade-, Therapie- und Bewegungsbecken und die hygienische Überprüfung von technischen Anlagen. Der Kläger erbrachte diese Leistungen nicht nur für die Laborarztpraxis, sondern auch unmittelbar aufgrund eigener Verträge mit Krankenhäusern, Arztpraxen, Alten- und Pflegeheimen; er übte seine Tätigkeit telefonisch, schriftlich in Form von Stellungnahmen zu Hygienefragen und direkt bei Ortsterminen in Krankenhäusern und Arztpraxen aus.

3. In seinen Umsatzsteuererklärungen für die Streitjahre 2005 bis 2007 behandelte der Kläger die Umsätze aus seiner Tätigkeit als nach § 4 Nr. 14 des Umsatzsteuergesetzes 2005 (UStG) umsatzsteuerfrei. Soweit der Schwerpunkt der Leistungen auf technischer Beratung wie z.B. bei der Ausgestaltung von Bauten lag, unterwarf er diese Leistungen der Umsatzsteuer.

4. Der Beklagte und Revisionsbeklagte (das Finanzamt ‑‑FA‑‑) beurteilte alle Leistungen als steuerpflichtig und erließ entsprechende Änderungsbescheide für alle Streitjahre. Einspruch und Klage hatten keinen Erfolg.

5. Das Finanzgericht (FG) stützte die Klageabweisung darauf, dass der Kläger nur beratend, nicht aber im Rahmen konkreter Arzt-Patientenverhältnisse tätig geworden sei.

6. Das Urteil des FG ist in "Entscheidungen der Finanzgerichte" 2010, 1652 veröffentlicht.

7. Hiergegen wendet sich der Kläger mit der Revision, die er auf die Verletzung materiellen und formellen Rechts stützt. Das FG habe den Begriff der ärztlichen Heilbehandlung unzutreffend ausgelegt. Die Bekämpfung von Infektionen solle Krankheiten und Gesundheitsstörungen abwenden, vermeiden und verhüten. Es handele sich um eine ärztliche Leistung zur Vorbeugung. Er sei im Rahmen konkreter Arzt-Patientenverhältnisse tätig geworden. Eine enge Auslegung des Befreiungstatbestandes sei nicht erforderlich. Die Steuerfreiheit bezwecke, die Kosten ärztlicher Heilbehandlungen zu senken. Zu berücksichtigen sei auch das hohe Infektionsrisiko in Krankenhäusern. Seine Leistungen hätten daher dem Schutz der Betroffenen gedient. Durch das Urteil des FG komme es zu einer Ungleichbehandlung gegenüber öffentlich-rechtlichen Leistungsanbietern. Das FG habe auch seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung verletzt.

8. Der Kläger beantragt, das Urteil des FG und die Einspruchsentscheidung vom 1. September 2009 sowie die Umsatzsteuerbescheide 2005 vom 19. Juli 2007, 2006 vom 10. April 2008 sowie 2007 vom 23. März 2009 in Form des Änderungsbescheids 2007 vom 25. Januar 2010 aufzuheben, hilfsweise die Vorlage an den Gerichtshof der Europäischen Union (EuGH).

9. Das FA beantragt, die Revision als unbegründet zurückzuweisen, hilfsweise ebenfalls eine EuGH-Vorlage.

10. Es liege keine Heilbehandlung vor. Die Leistungen des Klägers seien präventiver Art und somit zwar Grundlage für den Gesundheitsschutz von Patienten. Die Leistungen seien jedoch nicht in ein individuelles Leistungskonzept für bestimmte Patienten eingebunden. Sie dienten nur mittelbar dem Gesundheitsschutz. Der Kläger sei nur beratend tätig gewesen. Die Steuerfreiheit setze zwingend eine Tätigkeit im Rahmen eines konkreten Arzt-Patientenverhältnisses voraus, woran es im Streitfall fehle. Die Steuerfreiheit auch von Beratungstätigkeiten überdehne den Begriff der steuerfreien Heilbehandlung.

II.

1. Auf die Revision des Klägers ist das Urteil des FG aufzuheben und die Sache an das FG zurückzuverweisen (§ 126 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 der Finanzgerichtsordnung ‑‑FGO‑‑). Der Senat kann anhand der bisherigen Feststellungen des FG nicht abschließend über die Steuerfreiheit der durch den Kläger erbrachten Leistungen entscheiden.

2. 1. Infektionshygienische Leistungen eines Arztes, die dieser für andere Ärzte und Krankenhäuser erbringt, damit diese ihre Heilbehandlungsleistungen ordnungsgemäß unter Beachtung der für sie nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (IfSG) bestehenden Verpflichtungen erbringen, sind als Heilbehandlungsleistung nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei.

3. a) Nach § 4 Nr. 14 Satz 1 der in den Streitjahren geltenden Fassung des UStG sind "die Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut (Krankengymnast), Hebamme oder aus einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit und aus der Tätigkeit als klinischer Chemiker" steuerfrei. Diese Vorschrift beruht auf Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Sechsten Richtlinie des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern 77/388/EWG (Richtlinie 77/388/EWG), wonach "Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der von dem betreffenden Mitgliedstaat definierten ärztlichen und arztähnlichen Berufe erbracht werden", steuerfrei sind. § 4 Nr. 14 UStG ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs (BFH) entsprechend Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG auszulegen. Daher setzt die Steuerfreiheit voraus, dass der Unternehmer eine Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin durch ärztliche oder arztähnliche Leistungen erbringt und die dafür erforderliche Qualifikation besitzt (vgl. z.B. BFH-Urteil vom 30. April 2009 V R 6/07, BFHE 225, 248, BStBl II 2009, 679, unter II.1.).

4. b) Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin dienen der Diagnose, Behandlung und, soweit möglich, der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen. Sie müssen einen therapeutischen Zweck haben. Zu den Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin gehören auch Leistungen, die zum Zweck der Vorbeugung erbracht werden, wie vorbeugende Untersuchungen und ärztliche Maßnahmen an Personen, die an keiner Krankheit oder Gesundheitsstörung leiden, sowie Leistungen, die zum Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit erbracht werden. Keine Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin sind "ärztliche Leistungen", "Maßnahmen" oder "medizinische Eingriffe", die zu anderen Zwecken erfolgen (BFH-Urteil in BFHE 225, 248, BStBl II 2009, 679, unter II.1.a, m.w.N. zur Rechtsprechung des EuGH).

5. c) Zu den nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfreien Heilbehandlungsleistungen eines Arztes gehören auch infektionshygienische Leistungen, die sicherstellen sollen, dass Ärzte und Krankenhäuser die für sie bestehenden Verpflichtungen nach dem IfSG im jeweiligen Einzelfall erfüllen.

6. aa) Das IfSG bezweckt nach § 1 Abs. 1, "... übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern". Ärzte und Krankenhäuser haben hieran entsprechend dem jeweiligen Stand der medizinischen und epidemiologischen Wissenschaft und Technik mitzuwirken.

7. Infektion ist nach § 2 Nr. 2 IfSG "die Aufnahme eines Krankheitserregers und seine nachfolgende Entwicklung oder Vermehrung im menschlichen Organismus" und als nosokomiale Infektion gemäß § 2 Nr. 8 IfSG "eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand".

8. Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Dialyseeinrichtungen, Tageskliniken, Entbindungseinrichtungen haben nach § 36 Abs. 1 IfSG in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festzulegen und unterliegen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt. Zahnarztpraxen sowie Arztpraxen und Praxen sonstiger Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden, sowie sonstige Einrichtungen und Gewerbe, bei denen durch Tätigkeiten am Menschen durch Blut Krankheitserreger übertragen werden können, können nach § 36 Abs. 2 IfSG durch das Gesundheitsamt infektionshygienisch überwacht werden.

9. bb) Zu den "ärztlichen Leistungen, die zum Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit erbracht werden" (EuGH-Urteile vom 20. November 2003 C-212/01, Unterpertinger, Slg. 2003, I-13859 Rdnrn. 42 f.; vom 20. November 2003 C-307/01, Peter D'Ambrumenil, Slg. 2003, I-13989 Rdnrn. 60 f.; vom 10. Juni 2010 C-262/08, CopyGene, Umsatzsteuer-Rundschau ‑‑UR‑‑ 2010, 526 Rdnr. 30) gehören auch ärztliche Leistungen, die sich unmittelbar auf die Art und Weise der ärztlichen Tätigkeit in einer Arztpraxis, einem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung ärztlicher Heilbehandlung beziehen und deren ordnungsgemäße Erbringung in infektionshygienischer Hinsicht sicherstellen sollen.

10. Das FG beruft sich für seine Auffassung zu Unrecht auf die Entscheidungen des Senats zum Erfordernis, wonach die Tätigkeit im Rahmen eines hinreichend "konkreten, individuellen, der Diagnose, Behandlung, Vorbeugung und Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienenden Leistungskonzeptes" erfolgen muss (BFH-Urteile vom 10. März 2005 V R 54/04, BFHE 210, 151, BStBl II 2005, 669, unter II.3., und vom 7. Juli 2005 V R 23/04, BFHE 211, 69, BStBl II 2005, 904, unter II.1.c). Dieses Kriterium dient der Abgrenzung zu Leistungen, die keinen unmittelbaren Krankheitsbezug haben, weil sie lediglich "den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen" sollen. Dementsprechend hat der EuGH mit Urteil vom 18. November 2010 C-156/09, Verigen (UR 2011, 215 Rdnrn. 26 ff.) entschieden, dass "das Herauslösen von Gelenkknorpelzellen aus dem einem Menschen entnommenen Knorpelmaterial und ihre anschließende Vermehrung zur Reimplantation aus therapeutischen Zwecken" als "Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin" i.S. des Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG anzusehen ist, da diese Dienstleistungen "ein unerlässlicher, fester und untrennbarer Bestandteil" eines "Gesamtverfahrens" sind, "dessen einzelne Abschnitte sinnvollerweise nicht isoliert voneinander durchgeführt werden können", wobei es für die Steuerfreiheit ohne Bedeutung ist, "ob die vermehrten Zellen dem Patienten, dem sie entnommen wurden, wieder implantiert werden oder einem Dritten". Danach kommt es für die Steuerfreiheit nicht zwingend auf das vom FA geforderte Vertrauensverhältnis an, das im Übrigen auch nicht bei Heilbehandlungsleistung zur Bekämpfung von Epidemien besteht. Im Streitfall dient die ärztliche Tätigkeit des Klägers der unmittelbaren Sicherstellung der erforderlichen infektionshygienischen Voraussetzungen für die stationären oder ambulanten medizinischen Behandlungen, zu deren Einhaltung Ärzte und Krankenhäuser im Rahmen der jeweiligen Behandlung im Einzelfall verpflichtet sind.

11. Die Auffassung des FG führt zu einer mit der EuGH-Rechtsprechung nicht zu vereinbarenden Einschränkung der Steuerfreiheit. Denn danach ist das für die Steuerfreiheit maßgebliche Erfordernis der therapeutischen Zweckbestimmtheit nicht "in einem besonders engen Sinne zu verstehen" (EuGH-Urteile vom 11. Januar 2001 C-76/99, Kommission/Frankreich, Slg. 2001, I-249 Rdnr. 23, und Unterpertinger in Slg. 2003, I-13859 Rdnr. 40; Peter D'Ambrumenil in Slg. 2003, I-13989 Rdnr. 58; vom 8. Juni 2006 C-106/05, L.u.P., Slg. 2006, I-5123 Rdnr. 29; CopyGene in UR 2010, 526 Rdnr. 29; Verigen in UR 2011, 215 Rdnr. 24), sondern vielmehr unter Berücksichtigung des Zwecks der Steuerbefreiung auszulegen, der darin besteht, die Kosten ärztlicher Heilbehandlungen zu senken (EuGH-Urteile Kommission/Frankreich in Slg. 2001, I-249 Rdnr. 23; L.u.P. in Slg. 2006, I-5123 Rdnr. 29; Verigen in UR 2011, 215 Rdnr. 27). Dies rechtfertigt die Einbeziehung von Leistungen, die ein Arzt mit unmittelbarem Bezug zu einer Heilbehandlungstätigkeit erbringt, damit andere Ärzte und Krankenhäuser bei der Ausübung ihrer Heilbehandlungstätigkeit die hierfür bestehenden medizinisch unerlässlichen und gesetzlich vorgeschriebenen infektionshygienischen Anforderungen im Einzelfall erfüllen. Darüber hinaus werden hierdurch die Kosten der Heilbehandlung gesenkt.

12. 2. Die weiteren Einwendungen des FA gegen die Steuerfreiheit greifen nicht durch.

13. a) Der Steuerfreiheit der durch den Kläger erbrachten Leistungen steht nicht entgegen, dass er seine Leistungen gegenüber einer Laborpraxis und gegenüber Ärzten und Krankenhäusern, nicht aber "unmittelbar gegenüber Patienten" erbrachte.

14. Ein Arzt kann ‑‑wie z.B. ein Laborarzt‑‑ auch gegenüber anderen Ärzten steuerfreie Heilbehandlungsleistungen erbringen (EuGH-Urteil L.u.P. in Slg. 2006, I-5123 Rdnrn. 37 f.; BFH-Urteile vom 25. November 2004 V R 44/02, BFHE 208, 80, BStBl II 2005, 190, unter II.1.; vom 1. Februar 2007 V R 64/05, BFH/NV 2007, 1203, unter II.1.a; vom 15. März 2007 V R 55/03, BFHE 217, 48, BStBl II 2008, 31, unter II.1.b, und vom 2. September 2010 V R 47/09, BFHE 231, 326, BStBl II 2011, 195, unter II.4.a). Für die Steuerfreiheit kommt es nicht auf die Person des Leistungsempfängers an, da sich die personenbezogene Voraussetzung der Steuerfreiheit auf den Leistenden bezieht, der Träger eines ärztlichen oder arztähnlichen Berufs sein muss (BFH-Urteile vom 12. Oktober 2004 V R 54/03, BFHE 207, 558, BStBl II 2005, 106, unter 4.; in BFHE 210, 151, BStBl II 2005, 669, unter II.1.; in BFHE 211, 69, BStBl II 2005, 904, unter II.1.a, und in BFHE 231, 326, BStBl II 2011, 195, unter II.4.a).

15. b) Der Steuerfreiheit steht auch nicht entgegen, dass der Kläger beratend tätig war. Eine durch einen Arzt erbrachte Heilbehandlungsleistung liegt auch dann vor, wenn ein Arzt einen Patienten in gesundheitlichen Fragen berät, ohne dass es darauf ankommt, dass dieser den ärztlichen "Rat" befolgt.

16. c) Schließlich können die Leistungen von Ärzten und den anderen in § 4 Nr. 14 UStG genannten Berufsangehörigen auch dann nach dieser Vorschrift steuerfrei sein, wenn sie in einem Krankenhaus tätig sind.

17. aa) Zwar hat der Senat mit Urteil vom 18. März 2004 V R 53/00 (BFHE 204, 503, BStBl II 2004, 677, Leitsatz) entschieden, dass Umsätze der Krankenhäuser, auch soweit sie die ärztliche Heilbehandlung einschließen, grundsätzlich nur steuerfrei sind, wenn sie die Voraussetzungen des § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG 1980 i.V.m. § 67 der Abgabenordnung erfüllen, und dass § 4 Nr. 14 UStG 1980 auf derartige Leistungen grundsätzlich keine Anwendung findet. Dies gilt jedoch nur für ein Krankenhaus, das nicht von einem Arzt betrieben wird. Betreibt ein Arzt ein Krankenhaus, sind demgegenüber seine Heilbehandlungsleistungen gemäß § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei (BFH-Urteil in BFHE 204, 503, BStBl II 2004, 677, unter II.6.; unzutreffend daher Abschn. 4.14.2 Abs. 2 Satz 1 des Umsatzsteuer-Anwendungserlasses ‑‑UStAE‑‑). Dementsprechend sind z.B. die Heilbehandlungsleistungen eines Belegarztes, die dieser in einem Krankenhaus erbringt, nach § 4 Nr. 14 UStG (ab 1. Januar 2009: § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG) und nicht nur unter den Voraussetzungen des § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG 1999 (ab 1. Januar 2009: § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG) steuerfrei (insoweit zutreffend Abschn. 4.14.2 Abs. 2 Satz 2 UStAE).

18. bb) Eine hiervon abweichende Abgrenzung zwischen den beiden Befreiungstatbeständen ergibt sich auch nicht aus der Rechtsprechung des EuGH. Zwar hat der EuGH in seinem Urteil CopyGene in UR 2010, 526 Rdnr. 29 entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung entschieden, "dass sich Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 77/388/EWG auf Leistungen bezieht, die in Krankenhäusern erbracht werden, während sich Buchst. c dieses Absatzes auf diejenigen Heilbehandlungen bezieht, die außerhalb von Krankenhäusern, sei es in den Praxisräumen des Behandelnden, in der Wohnung des Patienten oder an einem anderen Ort, erbracht werden". Aus dieser allgemeinen Abgrenzung zwischen den beiden Steuerbefreiungen folgt jedoch nicht, dass Leistungen, die die Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 UStG erfüllen, in besonderen Fällen nicht steuerfrei sein können, wenn sie in einem Krankenhaus erbracht werden. Dies gilt z.B. für die Leistungen eines Belegarztes, der seine Leistung in einem Krankenhaus erbringt, dabei nur die Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 UStG (Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG), nicht aber die des § 4 Nr. 16 Buchst. b UStG (Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 77/388/EWG) erfüllt (s. oben II.2.b aa). Ebenso ist es im Streitfall für die Leistungen, die sich, wie die des Klägers, darauf beziehen, die infektionshygienisch gesetzlich gebotenen Voraussetzungen der durch ein Krankenhaus erbrachten Heilbehandlungsleistung sicherzustellen.

19. 3. Der Senat kann im Streitfall nicht beurteilen, in welchem Umfang die Leistungen des Klägers nach ihrem Inhalt unmittelbar dazu dienten, dass Ärzte und Krankenhäuser die für sie nach dem IfSG bestehenden Verpflichtungen zur Einhaltung der erforderlichen Infektionshygiene erfüllen. Das Urteil war daher aufzuheben und die Sache zur Nachholung entsprechender Feststellungen an das FG zurückzuverweisen.

20. Bei der Prüfung, ob die von einem Arzt erbrachte Leistung nach ihrem Inhalt diesem Zweck dient, können die Empfehlungen der beim Robert-Koch-Institut eingerichteten Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zu berücksichtigen sein, die diese gemäß § 23 Abs. 2 IfSG zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen erstellt.

21. 4. Auf die Verfahrensrüge kam es nicht mehr an. Ebenso besteht keine Veranlassung für eine Vorlage an den EuGH, da die Anforderungen, die an die umsatzsteuerfreie Heilbehandlung zu stellen sind, durch das EuGH-Urteil Verigen in UR 2011, 215 hinreichend geklärt sind.